Nội soi khớp vai: Một tiến bộ trong điều trị các bệnh lý khớp vai

Ngày: 16/07/13

Kể từ năm 1912, khi ống trocart nội soi khớp được giới thiệu lần đầu tiên, nghành nội soi khớp đã có những bước đi chậm nhưng chắc và phát triển song hành cùng với các phẫu thuật nội soi khác. Nội soi khớp vai phát triển một cách mạnh mẽ trong vòng hai thập kỷ trở lại đây. Đến thời điểm hiện tại nội soi khớp vai đã được dùng trong phẫu thuật khâu sụn viền bao khớp trong tổn thương Bankart của trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền trên, tổn thương mất vững đa hướng, phẫu thuật khâu chóp xoay bị rách, phẫu thuật tạo hình mỏm cùng vai trong hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, phẫu thuật kích thích gân bằng radiofrequency trong điều trị viêm gân chóp xoay mạn tính. Ngoài ra nội soi khớp vai còn có thể dùng cho các phẫu thuật kết hợp xương các gãy xương trong khớp, giải phóng khớp vai trong trường hợp bị cứng khớp vai, cắt lọc các hoạt mạc viêm của khớp vai.
Nội soi khớp vai được Burman giới thiệu lần đầu vào năm 1934 trên xác. Trong hai thập kỷ gần đây nội soi khớp vai đã phát triển mạnh mẽ và có những thành công vượt bậc như trong lĩnh vực nội soi khớp gối. Trong nhiều năm trước đây, khi nói đến nội soi chung và nội soi khớp nói riêng nhiều người vẫn cho rằng đó chỉ là một phong trào, một kiểu quảng cáo. Nhưng đến hiện giờ thì nội soi đã thật sự trở thành một phương pháp điều trị đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Những năm 90, ngành chỉnh hình chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi khớp vai mở đầu cho hàng loạt những nghiên cứu sâu về các bệnh lý của khớp vai (thật ra thì từ xa xưa các bậc tiền bối đã có nghiên cứu về bệnh lý của khớp này nhưng số lượng bài nghiên cứu tăng đột biến khi nội soi khớp vai được áp dụng). tại Việt Nam, nội soi khớp vai lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 2004 tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình. Nội soi khớp vai, với những ưu điểm của mình trong việc thám sát và điều trị các bệnh lý khớp vai, đã được phát triển nhanh chóng ở các bệnh viện trong nước.

DỤNG CỤ NỘI SOI KHỚP VAI
Nội soi khớp vai cũng dùng những dụng cụ soi cơ bản như của khớp gối bao gồm 1 ống soi
4.0mm, camera và nguồn sáng lạnh để chuyển hình ảnh lên màn hình tivi và cho phép phẫu thuật viên quan sát các ngóc ngách của khớp vai vốn dĩ khá phức tạp về cấu trúc. Tất cả các máy nội soi dùng cho khớp gối đều dùng được cho khớp vai. Tuy nhiên, để nội soi khớp vai, phẫu thuật viên cần dùng thêm hệ thống cắt đốt cầm máu bằng điện hoặc bằng radiofrequency. Và vì khớp vai không thể ga rô nên đa số các phẫu thuật viên dùng thêm máy bơm nước nhằm kiểm soát lưu lượng và áp lực nước vào trong khớp vai để có được phẫu trường “sạch sẽ” cho phép các bác sĩ phát hiện nhiều bệnh lý đi kèm với nhau. Ngoài ra, do đường vào của khớp vai khó khăn hơn khớp gối nên cần phải có ống thông để phẫu thuật viên đưa dụng cụ ra vào khớp dễ dàng. Một số dụng cụ cơ bản đi cho các phẫu thuật tùy thuộc vào hãng dụng cụ và tùy vào sự ưa thích của phẫu thuật viên.

NỘI SOI KHỚP VAI LÀ PHẪU THUẬT AN TOÀN
Nghiên cứu trên xác của Meyer và cộng sự cho thấy các đường vào của nội soi khớp vai là an
toàn và không làm tổn tương bó mạch thần kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và ngoại trừ đường vào ở vị trí 5h ( thường dùng cho trật khớp vai). Như vậy việc nội soi khớp không có nguy cơ tổn thương các cấu trúc quan trọng, tránh được nguy cơ tổn tương thần kinh nách trong phương pháp khâu chóp xoay qua đường mổ mini-open. Marmor, Tang Ha và cộng sự tổng kết các biến chứng của phẫu thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu được thực hiện bởi 50 phẫu thuật viên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93%. 12 ca có biến chứng về dụng cụ, 3 trường hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi. 9 ca đổi phương pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn đoán. Sau 1 tháng có 5/133 ca chiếm tỷ lệ 3,7% có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp. Không có tổn thương thần kinh hay nhiễm trùng. Như vậy nội soi chi trên nói chung hay khớp vai nói riêng tuy không hoàn toàn vô hại nhưng cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần như không thấy. Thế nhưng muốn có được những kết quả tốt thì phẫu thuật viên nội soi khớp vai cần được đào tạo lâu hơn với thời gian gấp đôi so với đào tạo nội soi khớp gối.

NHỮNG BỆNH LÝ KHỚP VAI CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI.
1.BỆNH LÝ CHÓP XOAY.

Chóp xoay và vai trò của chóp xoay ở khớp vai. Chóp xoay là từ dùng để chỉ nhóm gồm 4 gân cơ vùng khớp vai là gân dưới vai, trên gai, dưới gai và tròn bé có nhiệm vụ làm cho khớp vai có thể thực hiện các động tác như dạng khép, xoay trong xoay ngoài, đưa trước đưa sau và giữ vững động cho khớp vai. Khớp vai là khớp có tầm vận động lớn nhất trong cơ thể và là khớp có ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày của con người. Do vậy tổn thương chóp xoay sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt hàng ngày của con người. mặc khác do khớp vai có tầm hoạt động lớn và nhiều nên bệnh lý rách chóp xoay cũng hay thường gặp. Hậu quả của rách chóp xoay-tỉ lệ rách chóp xoay trong cộng đồng. Chóp xoay một khi bị rách sẽ không tự lành được, nếu không được điều trị khâu lại vết rách sẽ ngày càng lớn đến lúc không thể khâu được nữa. Khi đó khớp vai sẽ bị mất vững, chỏm xương cánh tay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mõm cùng vai làm thoái hoá khớp vai, gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận động cũng như khi nghỉ ngơi, bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinh hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản như mặc áo, gãi lưng, chải đầu cũng không thể thực hiện được làm ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của bệnh nhân. Những cơn đau vùng vai không giảm với thuốc giảm đau làm bệnh nhân đau đớn mất ngủ gây ra tình trạng suy sụp về tinh thần và thể chất. Khi đó phải điều trị bằng thay khớp nhân tạo rất tốn kém đồng thời bệnh nhân cũng không thể phục hồi chức năng khớp vai hoàn toàn. Rách chóp xoay vùng khớp vai là bệnh lý hay gặp, theo Goutalier và cộng sự cũng như các tác giả khác ước chừng có khoảng 40% người trên 50 tuổi bị rách bán phần chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách hoàn toàn. Tổng quan về các phương pháp điều trị rách chóp xoay Các biện pháp điều trị tạm bợ như uống thuốc, chích corticoide nhằm giảm đau cũng không mang
lại hiệu quả mong muốn theo tổng kết của Garstman. Một số tác giả đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật khâu chóp xoay cho thấy phương pháp phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn về mặt hồi phục vận động, sức cơ. Việc khâu lại chóp xoay đem lại kết quả khả quan trong việc giảm đau và phục hồi chức năng khớp vai cho dù vết rách lớn theo nghiên cứu của A.S ROKITO và cộng sự.
Phẫu thuật khâu chóp xoay đã được thực hiện từ lâu trên thế giới từ những năm 1900. Cho đến những năm 90 của thế kỷ này việc khâu chóp xoay vẫn còn thực hiện bằng việc mổ mở. Năm 1972 Neer báo cáo 20 trường hợp khâu gân chóp xoay bằng mổ hở trong đó có 19 ca tốt. năm 1985 Hawkins báo cáo 100 ca mổ hở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận động của động tác dạng vai là 44o. Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đường bóc tách qua cơ delta quá rộng ở phía trước gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của bệnh nhân. Mặt khác, trong một tổng kết khác YUKIHITO HATA và cộng sự chứng minh mổ mở không đem lại kết quả tốt bằng đường mổ nhỏ hoặc nội soi.
Tiếp theo Liu SH, Baker trên tạp chí Arthroscopy 1994 10: 54-60 cho kết quả mổ khâu chóp xoay với sự trợ giúp của nội soi chẩn đoán và sau đó mở đường mổ nhỏ để khâu như sau: 85% rất tốt và tốt, 15% xấu theo chỉ số UCLA. Tuy vậy nghiên cứu này hạn chế do số lượng bệnh nhân ít (35 ca). Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổ theo phương pháp sử dụng đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâu gân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt. Neer đã đúc kết thành 4 mục tiêu cần đạt khi khâu lại chóp xoay là:
1. khâu lại chóp xoay bị đứt
2. loại bỏ sự chèn ép
3. bảo tồn chổ bám cơ delta
4. ngăn ngừa dính sau mổ mà không làm đứt lại gân đã khâu bằng chương trình tập vật lý
trị liệu cẩn thận
Cho đến hiện tại, trên thế giới có rất nhiều báo cáo điều trị khâu chóp xoay qua nội soi cho kết
quả rất tốt. Phuật nội soi thỏa mãn được 4 yêu cầu trong điều trị rách chóp xoay do Neer đề
ra.Tuy nhiên các báo cáo này phần lớn là những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng mà
không có những nghiên cứu đoàn hệ so sánh với các phương pháp điều trị khác. Liem bằng
nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị ( độ tin cậy mức độ III) khâu chóp xoay bằng kỹ thuật mini-open và nội soi cho thấy kết quả lâu dài khâu gân qua nội soi tương đương với mổ mini-open. Một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự nhưng thời gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở mini-open.
Tác giả Pascal Boileau ở Nice đã chứng minh có 71% chóp xoay lành hoàn toàn khi khâu qua nội soi, 62/65 bệnh nhân hài lòng với kết quả khâu qua nội soi, cải thiện hoàn toàn lực nâng tay khi gân lành. Tuy vậy các tác giả này cho rằng việc khâu qua nội soi rách chóp xoay ở bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi sẽ không đem lại kết quả khả quan. Nhưng cũng như các nghiên cứu đã nêu trên, chưa có nghiên cứu nào đựợc thiết kế với mức độ tin cậy cao. Một số tác giả khác nhận xét thấy việc khâu gân chóp xoay không đạt được mức độ lành gân cao dù có sự cải thiện chức năng trên lâm sàng.
Kết quả khâu chóp xoay qua nội soi
Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (mức độ tin cậy IV) hồi cứu cho thấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu dài lên đến 94%. Burkhart hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân của mình cho thấy kết quả tốt lên đến 95% không phụ thuộc vào kích thước rách, kết quả rách chữ U khâu bằng kỹ thuật hội tụ bờ rách tương đương với kỹ thuật khâu trực tiếp gân vào xương của dạng rách hình liềm. Có sự hồi phục nhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng nội soi. Thời gian bệnh trước khi mổ không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Tuy vậy đây cũng chỉ là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca nên khó có thể cho kết luận rằng tỷ lệ thành công không liên quan đến kích thước vết rách và thời gian bệnh trước mổ.
Tóm lại việc ứng dụng nội soi khớp vai vào việc điều trị khâu gân chóp xoay trong rách chóp
xoay mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân so với các phương pháp khác theo các tác giả nước
ngoài, giúp bệnh nhân hồi phục sớm hơn và ít biến chứng hơn.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu dịch tế để cho biết tỉ lệ bệnh lý này của khớp vai là bao nhiêu. Tuy nhiên tỉ lệ người trên 50 tuổi sẽ ngày càng tăng trong những năm tới nhờ tuổi thọ trung bình tăng và như vậy nếu dựa trên tỷ lệ của các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ rách chóp xoay sẽ tăng lên và đây là bệnh lý gây cản trở sinh hoạt trong cuộc sống của bệnh nhân do khớp vai được dùng nhiều trong sinh hoạt thường ngày. Nếu không được điều trị nghiêm túc việc rách chóp xoay sẽ dẫn đến việc hư khớp vai và khi đó phẫu thuật thay khớp vai nhân tạo sẽ là gánh nặng lớn cho bệnh nhân mà kết quả cuối cùng lại không tốt. Việc ứng dụng nội soi vào điều trị bệnh lý khớp vai ở Việt Nam đã bắt đầu được triển khai, tác giả Hoàng Mạnh Cường báo cáo tại hội nghị thường niên hội CTCH năm 2006 24 trường hợp rách chóp xoay toàn phần và bán phần đã được chẩn đoán bằng nội soi, và khâu qua nội soi hoặc đường mổ nhỏ, kết quả 18 bệnh nhân được theo dõi, 16/18 bn rất tốt và tốt, 2 không tốt theo thang điểm UCLA. Tuy vậy nghiên cứu này hạn chế về số ca và không biệt rõ ràng khâu qua đường mổ nhỏ hay hoàn toàn qua nội soi. Tiếp đến, tác giả công bố trong luận án chuyên khoa cấp II kết quả 35 trường hợp khâu chóp xoay bằng đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi với tỉ lệ tốt và rất tốt là 85.8%. Tác giả kết luận phương pháp khâu chóp xoay qua đường mổ nhỏ là khả thi ở Việt Nam vì thời gian đào tạo ngắn, có thể ứng dụng ở các bệnh viện Việt Nam. Tuy nhiên tác giả thừa nhận nếu rách chóp xoay lớn và rách gân dưới vai thì không thể hoặc rất khó khăn để khâu qua đường mổ nhỏ. Tác giả Tăng Hà Nam Anh báo cáo 18 trường hợp nội soi khớp vai đầu tiên ở bệnh viện ĐHYD không có biến chứng nào xảy ra tại hội nghị Chấn thương Chỉnh Hình TP HCM năm 2007. Ngoài ra kỹ thuật khâu gân dưới vai ( một trong bốn gân của chóp xoay) qua nội soi đã được tác giả Tăng Hà Nam Anh giới thiệu trong tạp chí Y học TP HCM với kết quả tốt. Tiếp theo sau, năm 2008 tại hội nghị Ngoại Khoa và Nội Soi Việt Nam cũng chính tác giả báo cáo kết quả khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi với tỉ lệ tốt đến rất tốt là 72% với thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng. Tuy nhiên tổng kết sau thời gian theo dõi tối thiểu trên 1 năm cho kết quả tốt đến rất tốt lên đến 92% (hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh Hình Việt Nam, Hà Nội 22/10/09) cho thấy chức năng khớp vai vẫn
còn tiếp tục cải thiện trong vòng 1 năm kể từ lúc mổ. Phẫu thuật nội soi khớp vai trong điều trị
rách chóp xoay thật sự mang lại lợi ích cho bệnh nhân nhờ vào tính chất xâm nhập tối thiểu và độ an toàn cao, ít biến chứng. tuy nhiên, có thể thấy rách chóp xoay là bệnh lý thoái hóa gân thường xảy ra trên người lớn tuổi, khả năng lành gân không phải đạt 100%, mặc dù tỉ lệ bệnh nhân hài lòng và tỉ lệ chức năng vai cải thiện rất tốt sau mổ.
2.TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
Đây là tình trạng trật khớp vai nhiều lần sau lần trật đầu tiên. Bệnh nhân có thể chỉ có cảm giác
đau vùng vai khi làm việc dạng tay và xoay tay ra ngoài hay nặng hơn là có thể tự làm trật khớp vai của mình và tự nắn lại. Ban đầu loại tổn thương này được mổ mở tạo 1 nút chặn không cho chỏm xương cánh tay trật ra, hoặc khâu bao khớp sụn viền. Dần dần các tác giả đã áp dụng kỹ thuật khâu qua nội soi và đã đạt được kết quả hết sức khả quan mặc dù phải trải qua 1 thời gian khá dài để hoàn thiện dụng cụ và kỹ thuật khâu. Những nghiên cứu của nước ngoài cho kết quả thành công ngang bằng với phương pháp mổ mở. Những nghiên cứu trong nước của tác giả Nguyễn Trọng Anh ( luận án chuyên khoa cấp 2, Đại Học Y Dược Tp HCM 2008), Phạm Hồng Hà ( luận án tiến sĩ, Học Viện Quân Y 108, 2008) cho kết quả thành công quanh con số 85%.
Phẫu thuật nội soi đem lại kết quả thẩm mỹ, thời gian hồi phục nhanh hơn, ít tàn phá mô quanh
khớp vai hơn phương pháp mổ mở. Tuy vậy các phương pháp mổ mở vẫn còn tác dụng nhất là
phương pháp lấy cục xương làm nút chặn vì chi phí cuộc mổ rẻ hơn và là cứu cánh khi nội soi
thất bại.
3. CÁC ỨNG DỤNG KHÁC CỦA NỘI SOI KHỚP VAI
1. Nội soi khớp vai dùng cho các trường hợp nhiễm trùng khớp vai.
Với ưu điểm sử dụng nước để mổ nên khả năng bơm rửa khớp với số lượng nước lớn giúp giảm
thiểu nguy cơ tái phát nhiễm trùng do vi trùng bị pha loãng trong khối lượng nước lớn.
2. Nội soi khớp vai giải phóng khớp vai bị viêm co rút hạn chế vận động.
Viêm co rút bao khớp vai là loại bệnh lý hay gặp và thường gây ra tình trạng hạn chế vận động
của khớp vai. khi việc điều trị bằng thuốc và tập vật lí trị liệu thất bại thì nội soi khớp vai sẽ giúp
chẩn đoán, điều trị viêm bao khớp bằng việc cắt lọc bao khớp đốt mô viêm, chủ động cắt bao
khớp vòng quanh ổ chảo cho phép giải phóng khớp an toàn mà không sợ bị gãy xương vùng
chỏm xương cánh tay.
3. Hội chứng chèn ép dưới mõm cùng vai.
Bệnh lý này gây ra do tình trạng thoái hóa của mõm cùng và khớp cùng đòn tạo nên các 'gai”
xương chẹn vào các gân trong khớp vai gây đau và hạn chế vận động vai. Nội soi cho phép mài
các ‘gai’ xương này, làm rộng khoang dưới mõm cùng, lấy đi nguyên nhân chèn ép làm giảm đau
khi mà các biện pháp điều trị khác không còn tác dụng. tuy nhiên cho đến thời điểm hiện tại có
nhiều quan điểm trái ngược nhau về vấn đề điều trị hội chứng chèn ép dưới mõm cùng vai. nhiều tác giả cho rằng ngoài thương tổn là hội chứng chèn ép thì bệnh nhân đau vai còn có thể do viêm gân chóp xoay mạn tính cần phải điều trị tích cực.
4. Nội soi khớp vai khâu lại tổn thương bong sụn viền trên SLAP (superior labrum anterior
posterior lesion) Trong khớp vai có 1 sụn viền bám quanh ổ chảo cánh tay. Sụn viền này có thể bị bong ra khỏi ổ chảo. bệnh nhân rất mỏi khi làm việc tư thế giơ cao quá đầu hay tư thế dạng, làm giảm khả năng chơi thể thao. Đây là tổn thương hay gặp ở những vận động viên chơi các môn phải sử dụng tay tư thế dạng xoay ngoài nhiều như ném lao, ném đĩa, tennis…khiến cho sụn viền bị bong ra. Việc khâu qua nội soi cũng khá dễ dàng, đem lại hiệu quả điều trị cao.
5. Ngoài ra, hiện nay nhiều tác giả đang đẩy ứng dụng của nội soi khớp vai đi xa hơn như trong điều trị trật khớp cùng đòn, giải phóng thần kinh trên vai bị kẹt, gãy ổ chảo xương bả vai, gãy mấu động ở chỏm xương cánh tay...

Trao đổi

Page 1 of 0 >
 Go To 
 

Viết bình luận

Mã xác thực(*)